一、“重磅”公立医院高质量发展方案发布！
二、逐步取消三级公立医院普通门诊，可否实现？
三、中国公立医院发展到底“先做大，还是先做强”？
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“重磅”公立医院高质量发展方案发布！
2022年8月30日，海南省人民办公厅发布《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》的通知，（以下简称《实施方案》）。
这是一份“重磅”文件!
不同于在国家卫健委之后很多省市发布的公立医院高质量发展方案,海南本次发布的文件带有自己的特色与思考，《实施方案》提出以下独特关键举措：
关键点1：推进公立医院去行政化改革，取消公立医院的行政级别；
关键点2：严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位；
关键点3：逐步取消三级公立医院普通门诊；
关键点4：由县级公立医院牵头组建紧密型县域医共体，实行一体化管理；
关键点5：推进区域总额预算管理下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革；
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逐步取消三级公立医院普通门诊，可否实现？
根据国家卫健委统计信息中心消息，2022年1-2月，全国三级公立医院次均门诊费用为353.5元，与去年同期比较，按当年价格上涨3.5% ，按可比价格上涨2.6%。 《“十三五”卫生与健康规划（2016—2020）》 要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位， 控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。 但实际推进得并不是很好，主要原因如下： （一） 医保无法有效管控三级医院
医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。
中国三级医院的规模之大，全球罕见。美国的大医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院的病床数平均达到905张，其中三甲综合医院病床数更高，国内一二线城市很多三甲医院病床数 超过3000张 。 大三甲在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。 因此，面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保就严重缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力。
实际上，医保不仅无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，即便罚款这种力度有限的手段也很难使用，因为一旦罚款数额较大，这些在区域内拥有垄断地位的三级医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使和医保放弃惩罚，这就是典型的利用垄断地位挟患者以令（医保）的现象。
目前国内住院率平均超过14%，存在明显的过度住院现象，医保明明知道实情，却对医院无能为力。
（二）医保引导患者基层首诊的效果有限
有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。
首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。
其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。
高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。
因此，三级医院取消普通门诊可能会是一个长期趋势。
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中国公立医院发展到底“先做大，还是先做强”？
从整体国家医疗格局发展来看，取消三级医院普通门诊，提升三级医院处理疑难杂症的占比，有利于分级诊疗；对械企来说，大医院普通门诊取消后，市场可能会下沉，对于设备、耗材配置的市场布局产生不小的影响。
除了要求逐步取消三级医院普通门诊外，此次发布的《实施方案》中， 明确提到“严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位。” 这属于创新之举！
中国公立医院发展，“先做大，还是先做强”问题一直备受关注，但按照全国医疗资源配置均衡程度，大多数医院选择不断建分院。 不过，随着城市医疗集团和县域医共体的推行，以及医保支付方式改革等，都倒逼大医院去改善自己的病种结构。 当然， 三级公立医院能取消普通门诊的前提是基层医疗机构能接得住，患者愿意去。 取消三级公立医院普通门诊的困难还不在于医院本身， 更多来自于群众对于医疗的需求 。 所以，现阶段，取消三级公立医院普通门诊前面还有“逐渐”两个字。可能海南会以一些病种为试点，逐步取消，并同步推动省市高等级医院医疗资源下沉，相信一定会逐步取得效果，慢慢地，普通疾病就在基层解决。
（文章来源于互联网）
