与甲状腺功能异常（Thyroid Dysfunction，TD）是临床最常见的两种内分泌代谢异常疾病，两者看似无关联，但事实上，患者合并甲状腺功能异常的情况在临床上并不少见。1型患者常存在抗甲状腺自身的异常。自身免疫反应异常可以解释两种疾病共存的状态。而2型患者合并TD的情况较为复杂。甲亢本身可导致糖耐量减退，而2型患者合并亚临床甲减的情况也不少见。
如果患者存在两种疾病，不仅会提高对患者的治疗难度，还会促进患者的病情进展。在治疗时，不仅需要加强合理用药，还需要对患者采取科学的护理干预，才能更好的控制患者的病情进展。
那合并TD有哪些类型呢？如何早期识别两种疾病的共存状态以做到早期诊断早期治疗呢？合并TD时如何进行合理用药呢？邀请到中山大学附属医院内分泌科副主任医师刘娟跟我们聊一聊。
合并TD是否常见？有哪些类型？
是一个终身存在的慢性代谢性疾病，主要分为1型和2型，1型是一种自身免疫性疾病，常见于青少年。2型占我国人群80%以上，发病机理目前仍不清楚，胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰退是主要的病理现象。
TD也是需要终生监测及治疗的疾病，主要包括甲状腺功能减退、亢进或者甲状腺功能正常但抗甲状腺自身（TPOAb，TGAb）阳性。TD在欧洲和美国普通人群中患病率为6.6%，而在人群中，TD的患病率明显升高，高达9.9%-48%。患病率的差异和不同研究中诊断TD的标准不尽相同有关。
合并TD包括以下几种类型
1型患者常合并自身免疫性甲状腺疾病（AITD），主要表现为抗甲状腺自身（TPOAb，TGAb）阳性合并或不合并甲状腺功能异常。17%-30%1型患者可能合并AITD。
2型可合并亚临床或显性甲状腺功能亢进症（简称甲亢）、亚临床或者显性甲状腺功能减退症（简称甲减）等不同形式的甲状腺功能异常。甲状腺功能减退症是2型患者合并TD的常见形式。女性患者，年龄＞65岁的患者更容易出现甲状腺功能减退症。
合并TD有哪些临床线索？如何筛查？
可以通过抑制TSH释放、影响外周组织T4向T3转化而影响甲状腺功能，因此本身增加了甲状腺功能异常的诊断难度。高血糖的临床表现和TD的临床表现可能会有重叠。
患者会出现“三多一少”的症状，表现为多饮、多食、多尿及消瘦，而甲状腺功能亢进患者也可有消瘦、多食的表现。因此两种疾病如果协同存在，甲亢的临床表现可能不典型，临床上有可能会出现漏诊的情况。如果患者有上述症状，应该同时筛查高血糖和甲状腺功能。
病程长的患者可能会逐渐出现相关的并发症，可能会有脚肿、脸色苍白、乏力等表现，而甲状腺功能减退的患者也可出现上述症状。因此，患者在出现上述症状时应同时进行并发症和甲状腺功能的筛查。
目前国内外指南对于在人群中进行TD筛查的推荐意见主要集中在1型患者，多数指南通常建议1型患者在诊断伊始需要筛查甲状腺功能和抗甲状腺自身，随诊期间，每年复查1次。指南对2型患者中甲状腺疾病的筛查意见提及不多。在临床中，医生通常结合患者的临床表现来决定是否排除甲状腺疾病。
怎么做到合理用药？
临床常用的降糖药物和抗甲状腺药物可能会对疾病状态产生影响。临床用药时，需要考虑到这些药物对患者是否产生额外的影响。临床医生需要结合患者的临床特点，对药物的剂量和种类进行适当的调整。
是2型患者的一线用药，有文献报道，具有降低TSH水平，降低甲状腺癌发生风险以及减小甲状腺结节的作用。因为对于2型合并TD的患者，仍可以作为一线治疗用药。
而代磺脲类药物可能具有增加甲状腺癌、增大甲状腺结节或者增加甲状腺功能减退症的发生风险，第二代及以上的磺脲类药物对甲状腺功能未见明显影响。
有报道称噻唑烷二酮类药物有可能抑制甲状腺素受体活性，增加TSH水平，降低FT4水平，加重甲状腺相关眼病，因此噻唑烷二酮类药物应避免在活动性甲状腺眼病患者中使用。
肠促胰素这一类药物在人体研究中未见对甲状腺功能产生影响，但不推荐有甲状腺髓样癌或者家族史的患者使用。胰岛素具有增加FT4水平，降低T3的作用，甲减患者的胰岛素治疗需要注意及时进行剂量调整。
咪唑类抗甲状腺药物如甲巯咪唑和卡比马唑有诱发胰岛素自身免疫综合征的风险，在患者中可能诱发低血糖反应。而左旋甲状腺素片则有降低血糖和糖化血红蛋白的作用。患者在合用左旋甲状腺素片时需要注意根据血糖水平调整降糖药物的剂量。
合并TD患者风险性更大
甲状腺功能亢进症可导致耐量异常，因为甲状腺使内源性生成增多，肝脏的胰岛素敏感性下降，胰岛素需求增加，而且过多的甲状腺还可以增加胰岛素的降解，促进β细胞凋亡。综上因素，甲亢可能使患者的血糖管理变得更加困难。
甲状腺功能减退症可使胰岛素清除减少，胰岛素抵抗增加，因此患者合并甲减的患者胰岛素需求量可能降低，未被控制的甲减有可能诱发患者发生反复的低血糖。
和甲状腺功能异常都可以增加患者的病死率和心血管疾病的发生风险，如果两者协同存在，患者死亡及患有心血管疾病的风险则进一步增加。除此之外，有研究认为，亚临床甲减与视网膜病变、肾病风险增高有关，也是周围血管疾病发生的高危因素。因此合并甲减的患者，应加强对慢性并发症的筛查和管理。
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